Corte Superior de Justicia de Cusco

Datos del Distrito Judicial

Sumilla:

Juez (a) del juzgado Especializado del: *

Datos del Solicitante

Su Nombre: *

Su DNI: *

Su Nro de Casilla: *

Su Domicilio Real: *

Su Correo Electrónico: **

Su Número Celular: *

Precisión de la solicitud

PRECISE EL TIPO DE DISCAPACIDAD DE LA PERSONA *

Física

Mental

Intelectual

Sensorial

Detalle su diagnóstico

Fundamentos de Hecho

DETALLE LOS MOTIVOS PARA SOLICITAR EL RECONOCIMIENTO DE APOYO/S Y SALVAGUARDIA/S *

Detalle los motivos:

Detallar los Datos de la persona Natural *

Nombres y Apellidos:

Número de DNI:

Domicilio Real:

Correo Electrónico:

Teléfono Fijo o Movil:

Relación de Parentesco:

Detallar los Datos de la persona Jurídica sin fines de lucro *

Nombres y Apellidos (Representante Legal):

Razón Social:

RUC:

Domicilio Fiscal:

Correo Electrónico:

Teléfono fijo o movil:

Tipo de Relación:

Alcances y Facultades

DETERMINAR LOS ALCANCES Y/O FACULTADES DE LA/S PERSONA/S PROPUESTA/S COMO APOYO/S (Detalle) *

Determine los Alcances y/o Facultades

Duración del Ejercicio como Apoyo

DETERMINAR LA DURACIÓN DEL EJERCICIO DE LAS FACULTADES DE LAS PERSONA/S PROPUESTA/S COMO APOYO/S (Detalle) *

Detalle el tiempo de duración como Apoyo

Medidas de Salvaguardias

PROPONER LAS MEDIDAS DE SALVAGUARDIAS QUE CONSIDEREN PERTINENTES (Detalle) *

Detalle las Medidas

Ajustes razonables requeridos

PRECISAR LOS AJUSTES RAZONABLES QUE PODRÍA REQUERIR LA PERSONA CON DISCAPACIDAD (Detalle) *

Precise los ajustes requeridos

Vía Procedimental y ANEXOS

Vía Procedimental:

ANEXOS **

Copia del documento nacional de identidad:

Copia del certificado de discapacidad:

Cualquier otro documento que sustente su petición:

Formulario de Solicitud de Reconocimiento Judicial de Apoyos y Salvaguardias de la Persona con Discapacidad