Corte Superior de Justicia de Cusco

Datos del Distrito Judicial

Sumilla:

Juez (a) del juzgado Especializado del: *

Datos del Solicitante

Su Nombre: *

Su DNI: *

Su Nro de Casilla: *

Su Domicilio Real: *

Su Correo Electrónico: **

Su Número Celular: *

Relación del Solicitante con la persona con discapacidad

Precisión de la solicitud

PRECISE EL TIPO DE DISCAPACIDAD DE LA PERSONA *

Física

Mental

Intelectual

Sensorial

Detalle su diagnóstico

Fundamentos de Hecho

DETALLE LOS MOTIVOS PARA SOLICITAR LA DESIGANACIÓN DE APOYO/S Y SALVAGUARDIA/S: *

Detalle los motivos:

Detallar los Datos de la persona Natural *

Nombres y Apellidos:

Número de DNI:

Domicilio Real:

Correo Electrónico:

Teléfono Fijo o Movil:

Relación de Parentesco:

Detallar los Datos de la persona Jurídica sin fines de lucro *

Nombres y Apellidos (Representante Legal):

Razón Social:

RUC:

Domicilio Fiscal:

Correo Electrónico:

Teléfono fijo o movil:

Tipo de Relación:

Alcances y Facultades

DETERMINAR LOS ALCANCES Y/O FACULTADES DE LA/S PERSONA/S PROPUESTA/S COMO APOYO/S (Detalle) *

Determine los Alcances y Facultades

Duración del Ejercicio como Apoyo

DETERMINAR LA DURACIÓN DEL EJERCICIO DE LAS FACULTADES DE LA/S PERSONA/S PROPUESTA/S COMO APOYO/S (Detalle) *

Detalle el tiempo de duración como Apoyo

Medidas de Salvaguardias

PROPONER LAS MEDIDAS DE SALVAGUARDIAS QUE CONSIDEREN PERTINENTES (Detalle) *

Detalle el tiempo de duración como Apoyo

Ajustes razonables requeridos

PRECISAR LOS AJUSTEES RAZONABLES QUE PODRÍAN REQUERIR LA PERSONAS CON DISCAPACIDAD (Detalle) *

Precise detalladamente todos los requerimientos

Vía Procedimental y ANEXOS

Vía Procedimental:

ANEXOS **

Copia del documento nacional de identidad:

Copia del certificado de discapacidad:

Cualquier otro documento que sustente su petición:

Formulario de Solicitud de Designación Judicial de Apoyos y Salvaguardias para la persona con discapacidad que no puede expresar su voluntad